Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (часть 4)
Возможность закрытой репозиции и обеспечение стабильной фиксации отломков мыщелкового отростка было реализовано в устройстве, разработанном В.А.Петренко, А.Адацко, Е.А.Вайнштейном (а.с.СССР№1355267 от 30.11.87.), позволяющем проводить раннее функциональное лечение (рис.44).
Рис. 44. Устройство для закрытой репозиции отломков мыщелкового отростка
Устройство выполнено из несущей штанги с ползунами, шарнирной рамки и набора планок, которые обеспечивают его применение в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пострадавшего и вида перелома. В дальнейшем устройство было усовершенствовано – изменён узел фиксации укрепления на скуловой кости и в качестве точки опоры использована скуловая дуга.
При неэффективности закрытой репозиции, застарелых, оскольчатых повреждениях и переломах с вывихом головки нижней челюсти применялся разработанный нами способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, заключающийся в произведении разреза мягких тканей зачелюстной области, скелетировании задневерхнего участка ветви челюсти, открытой репозиции отломков и их фиксации с помощью внеочагового устройства. При применении открытой репозиции необходимость в использовании всех элементов предложенного устройства отпадала, т.к. устройство должно в данном случае осуществлять только фиксацию отломков. В.А.Петренко использовал упрощённую модель конструкции, собранную из вращающейся и прямоугольной планок аппарата для закрытой репозиции (рац.предложение №70 от 03.11.87., выданное БРИЗом Свердловской городской больницы №23). Этот вариант применения устройства обладает достаточной жёсткостью фиксации и не требует дополнительных средств иммобилизации нижней челюсти (рис.44).
С целью сохранения анатомо-функциональной целостности повреждённой нижней челюсти при оскольчатых переломах мыщелкового отростка, головки, шейки нижней челюсти после репозиции с учётом расположения плоскости перелома применялось разработанное В.А.Петренко устройство (а.с. СССР №1572575 от 23.06.90). Устройство обладает расширенными функциональными возможностями при остеосинтезе мыщелкового отростка, головки нижней челюсти, за счет наличия набора вращающихся планок и дугообразной рамки, позволяющих вводить спицы в любом направлении и во взаимно перпендикулярных плоскостях в зависимости от расположения плоскости перелома (рис.46 а,б) это позволяет использовать его при любом виде и локализации перелома мыщелкового отростка и головки нижней челюсти. Применение данной модели устройства в ряде случаев многооскольчатых переломов мыщелковых отростка и головки нижней челюсти позволяет отказаться от их удаления и осуществить остеосинтез всех повреждённых фрагментов (рис.45)
Рис. 45. Устройство для открытой репозиции и фиксации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
Объективным подтверждением эффективности, предложенных нами способов лечения, является проведённое в динамике исследование биоэлектрической активности жевательных мышц, определение степени суставного шума и звуковой проводимости костной ткани (В.А.Петренко, 1990)
Рис. 46. Варианты применения устройства для лечения оскольчатых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, оскольчатых и застарелых повреждениях используются различные варианты хирургического лечения. Наиболее простым является удаление вывихнутой или раздробленной головки нижней челюсти (А.Э.Рауэр, 1947; В.С.Дмитриева, 1966; W.Muller, 1976). В результате этого происходит укорочение ветви нижней челюсти, нарушение прикуса и процесса жевания. Такое оперативное вмешательство травматично и приводит к стойкому нарушению функции нижней челюсти. Для восстановления анатомической целостности мыщелкового отростка широкое распространение получили методы эксплантации, ауто-и аллопластики. Для замещения мыщелкового отростка и головки нижней челюсти используются эксплантаты из пластмассы (Ю.Галмош, 1975) и титанового сплава (М.Зонненбург и соавт., 1988; В.А.Семкин и соавт., 1996; А.И.Неробеев и соавт., 1997). В качестве пластического материала применяются трансплантаты из ребра (Ю.Галмош, 1975; А.М.Никандров), стопы (В.А.Маланчук, И.Г.Скворцова,1988), ветви нижней челюсти (К.С.Кадыров и соавт., 1988). Из аллопластических материалов широко используются трансплантаты из лиофилизированной кости (Н.А.Плотников, 1979; П.Г.Сысолятин, И.А.Арсенова, 1999). Более физиологичной является операция реплантации мыщелкового отростка с последующим остеосинтезом, разработанная A.Smith., M.Robinson (1952) и, впервые применённая в нашей стране В.А.Малышевым (1970). Способ заключается в введении головки нижней челюсти в суставную впадину, восстановлении капсулы и мышц, после чего отломки фиксируются одним из способов остеосинтеза.
И всё же, несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с повреждениями челюстно-лицевой области ещё не исчерпаны. Искать их следует в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи, в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанными и множественными переломами костей лица; в улучшении снабжения материалами, аппаратами и инструментами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения повреждений, в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий.
Автор: Петренко В.А.